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摘要:基底动脉穿支动脉瘤(BAPA)临床较为少见,且急性期行DSA存在假阴性可能,与治疗均具挑战性｡该文报道1例BAPA破裂患者,发病后首次头部DSA未能明确诊断,入院后给予对症治疗,入院后6d再次行头部DSA确诊BAPA,由于BAPA瘤颈窄,无合适栓塞路径,遂行密网支架置入术,术后41d DSA示BAPA未显影｡该文结合文献复习探讨了BAPA早期诊断策略及行密网支架治疗的有效性及安全性,以期为临床个体化提供参考｡
自发性蛛网膜下腔出血(SAH)多见于动脉瘤破裂,其中基底动脉穿支动脉瘤(basilar artery perforator aneurysm, BAPA)瘤体微小､瘤颈窄且紧邻脑干穿支动脉,显微外科手术暴露与血管内介入治疗均具有一定挑战性[1]｡目前密网支架已成为宽颈､巨大及夹层等复杂动脉瘤的重要治疗方式,但其在破裂BAPA治疗中的应用具有一定风险,可能导致急性期出血与穿支动脉缺血[2-3]｡笔者报道1例BAPA破裂后,因瘤颈窄无法行弹簧圈栓塞,于SAH急性期行密网支架置入治疗患者,并复习相关文献,以期为临床诊疗提供参考｡
患者
男,57岁,因“突发意识不清10h”于2026年2月28日17:29于河北医科大学第一医院急诊科就诊｡患者入院前10h无明显诱因突发意识不清,伴恶心呕吐,家属急送至当地医院就诊,头部CT示SAH(图1a),DSA未见异常(图1b,1c),为求进一步诊疗于2026年2月28日17:29转至河北医科大学第一医院急诊科｡患者既往高血压病4年,平素口服苯磺酸氨氯地平片(2.5mg/次,1次/d),收缩压控制在130~140mmHg,舒张压控制在80~90mmHg｡入院前1年诊断右侧颈动脉狭窄,为预防规律口服阿司匹林(100mg/次,1次/d)｡2026年2月28日18:01于急诊科行头部CT,示SAH出血量较外院就诊时增多(图1d)｡2026年2月28日18:05转入神经外科,18:13神经外科体格检查:体温36.5℃,心率55次/min,呼吸20次/min,收缩压145mmHg,舒张压70mmHg｡神经系统体格检查:昏睡,言语不清,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏,颈抵抗,四肢刺痛可屈曲,双侧肱二､三头肌腱及膝腱反射正常,双侧肢体肌力检查不合作,肌张力不高,双侧Babinski征阴性,克尼格征阳性,Hunt-Hess分级4级,Fisher分级4级,格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分8分(呼唤睁眼,仅可发出无意义的声音或呻吟,不能进行交流,疼痛刺激下肢体屈曲),改良Rankin量表(mRS)评分5分｡入院后持续给予静脉泵入尼莫地平(10ml/h)抗血管痉挛,静脉滴注甘露醇(150ml/次,3次/d)脱水降颅压等对症治疗｡为明确SAH病因于2026年3月5日行DSA,11:55全身麻醉下经右侧腹股沟穿刺置入8F动脉鞘(深圳市益心达医学新技术有限公司),静脉注射肝素钠注射液4000U肝素化后将6F中间导管(山东雄心医疗器械有限公司)置于左侧椎动脉V4段,13:08行双侧颈内､颈外及椎动脉三维旋转DSA,示BAPA显影,瘤颈无法显影,形态不规则,瘤体大小3.1mm×4.4mm(图1e,1f),经synchro2微导丝(0.014英寸×300cm;1英寸= 2.54cm;Stryker,美国)引导Excelsior XT17微导管(0.017英寸× 150cm;Stryker,美国)超选入BAPA瘤腔内未成功,无法栓塞BAPA,充分告知家属相关风险后拟行密网支架置入术｡synchro2微导丝指引下将Excelsior XT-27微导管置于右侧大脑后动脉远端,沿Excelsior XT-27微导管释放Pipeline Flex 3.5mm×16.0mm密网支架(Medtronic,美国)于BAPA处,14:04术中三维旋转DSA示瘤内对比剂灌注延迟､显影不明显,支架贴壁良好(图1g,1h),支架内及载瘤动脉血流通畅,14:08行术中锥束CT(cone-beam CT,CBCT)未见对比剂外渗,未见新发颅内出血,14:09予以静脉注射替罗非班0.75mg,14:10结束手术｡术后持续静脉泵入替罗非班(0.4mg/h)48h,并序贯给予鼻饲阿司匹林(100mg/次,1次/d)联合氯吡格雷(75mg/次,1次/d)双联抗血小板聚集治疗｡术后给予持续静脉泵入尼莫地平(10ml/h)抗血管痉挛,静脉滴注甘露醇(150ml/次,3次/d)脱水降颅压等对症治疗｡患者术后1d呼吸机辅助呼吸下出现意识障碍,氧合指数206mmHg(参考范围: 400~500mmHg),血常规白细胞计数12.66×109/L[参考范围: (3.50~9.50)×109/L],C反应蛋白254.63mg/L(参考范围: 0~10.00mg/L),考虑重症肺炎｡于2026年3月6日17:15行气管切开术,置入气管套管,静脉滴注头孢哌酮钠舒巴坦钠(3g/次,3次/d)抗感染治疗｡2026年3月9日10:00患者呼吸18次/min,脱离呼吸机,GCS评分6T(呼唤睁眼,气管切开,语言反应无法评估,疼痛刺激下肢体屈曲),继续静脉滴注头孢哌酮钠舒巴坦钠(3g/次,3次/d)抗感染治疗,持续静脉泵入尼莫地平(10ml/h)抗血管痉挛,静脉滴注甘露醇(150ml/次,3次/d)脱水降颅内压等对症治疗｡2026年3月10日调整为鼻饲阿司匹林(100mg/次,1次/d)联合替格瑞洛(45mg/次,2次/d)｡2026年3月12日复查BAPA再次行三维旋转DSA,可见BAPA体积较2026年3月5日减小约20%(图1i)｡继续予以上述抗感染､抗血管痉挛､脱水降颅内压治疗｡患者症状逐渐好转,于2026年3月20日出院,出院时神经系统体格检查:嗜睡,GCS评分9T(呼唤睁眼,气管切开,语言反应无法评估,遵嘱动作),右侧肢体肌力Ⅱ+级,左侧肢体肌力Ⅰ级｡2026年3月21日于外院行头部扩散加权成像(DWI)可见右侧脑桥､左侧小脑梗死(图1j,1k)｡2026年4月15日再次入住河北医科大学第一医院神经外科复查,神经系统体格检查:意识清楚,右侧肢体肌力Ⅳ+级,左侧肢体肌力Ⅲ级,GCS评分15分,mRS评分2分;头部DSA未见BAPA显影(图1l);2026年4月16日拔除气管套管,2026年4月17日出院,出院时患者意识清楚,右侧肢体肌力Ⅳ+级,左侧肢体肌力Ⅲ+级,GCS评分15分,mRS评分2分｡2026年6月24日河北医科大学第一医院神经外科门诊随访,头颈部CT血管成像(CTA)可见支架无移位,支架内无狭窄(图1m),GCS评分15分,mRS评分2分,嘱术后6个月停用替格瑞洛,长期口服阿司匹林(100mg/次,1次/d)｡
讨论
BAPA通常体积微小(直径<3mm)､载瘤动脉血流缓慢,DSA检查假阴性率较高,因此对于高度疑似后循环动脉瘤所致SAH而DSA未见BAPA的患者,应在发病后1~2周内积极复查三维旋转DSA[4-5]｡除DSA外,高分辨率CBCT(high-resolution CBCT,HR-CBCT)也可应用于BAPA诊断[6-7]｡Raz等[6]回顾性纳入13例行HR-CBCT检查的SAH患者,8例患者检出BAPA并行保守治疗,且均在SAH后3个月内自发消失,提示微小动脉瘤存在自行闭塞的可能性,中脑周围SAH可能为微小动脉瘤破裂出血导致,但该研究为单中心小样本回顾性研究,病变仅基于影像学诊断且未经病理证实,结论仍需进一步验证｡Habib等[7]回顾性分析了20例脑血管病(包括动脉瘤14例､脑动静脉畸形4例､硬脑膜动静脉瘘2例)患者的影像学资料,其中20例术中进行HR-CBCT扫描,通过4名医师阅片,共评估80次,13例术中行CTA,通过4名医师阅片,共评估52次,结果显示,术中HR-CBCT和CTA对穿支动脉(脉络膜前动脉和外侧豆纹动脉)的显影比例分别为100.00%(80/80)和48.08%(25/52;P<0.01), HR-CBCT或可用于术中实时评估穿支动脉｡此外,7T超高场强MRI可显示BAPA瘤壁的血红蛋白降解产物,该物质形成的特异性“帽”征有助于诊断BAPA及确认责任病灶[8]｡
BAPA的治疗策略主要包括保守治疗(神经重症监护､对症支持治疗､抗血管痉挛及影像学随访)､显微外科夹闭术､弹簧圈栓塞､支架置入,不同治疗方案风险与获益需分层评估,其中,经保守治疗的BAPA具有一定自发闭塞的可能性[9]｡Venegas等[9]纳入11例行保守治疗[予以神经重症监护､对症支持及口服尼莫地平(60mg/次,6次/d)抗血管痉挛至少21d]的破裂BAPA患者,其中10例完成随访[9例DSA,1例MR血管成像;平均随访(6±3)个月]的患者中9例动脉瘤自发闭塞,且随访期间均未发生再出血事件｡Hagihara等[10]对2例行保守治疗的BAPA患者分别随访10､12个月,二者BAPA均自行消失,且均未发生再出血事件｡王志刚等[5]回顾性分析了4例破裂BAPA患者的临床资料,其中3例行药物保守治疗,1例行血管内微导丝电凝治疗;3例保守治疗患者中,2例动脉瘤自发闭塞(1例出院后3个月CTA示动脉瘤未显影,随访27个月mRS评分0分;1例发病后6､19dDSA示动脉瘤均未显影,随访11个月mRS评分0分),1例于发病后10d发生再出血,虽继续行保守治疗,但于发病后12d死于再出血及脑积水导致的脑干功能衰竭,3例均未发生脑梗死｡综上所述,保守治疗可能使部分破裂BAPA闭塞｡
基底动脉位置较深､毗邻脑干及穿支动脉,因此显微外科夹闭该部位动脉瘤手术难度极大｡Sanchez-Mejia和Lawton[11]报道了3例因瘤颈不明显而无法行常规显微外科夹闭术的基底动脉远段穿支动脉瘤及环行动脉瘤患者,行载瘤动脉孤立术后复查3例患者DSA示动脉瘤均未显影,提示不适合常规显微外科夹闭或血管内治疗的基底动脉远段穿支动脉瘤及环行动脉瘤或可考虑行载瘤动脉孤立术｡Hamel等[12]报道了1例微导管无法超选进入瘤腔导致血管内治疗失败的BAPA患者,其显微外科夹闭术中直视下可见放置动脉瘤夹可能损伤邻近穿支动脉,最终采用动脉瘤包裹术处理,术后复查DSA示BAPA完全闭塞,提示BAPA行显微外科夹闭术可能存在穿支动脉闭塞风险｡
随着介入材料与技术的发展,血管内治疗已逐渐成为BAPA的主要治疗手段,但传统弹簧圈栓塞常面临微导管难以超选入细小穿支动脉的困境[13-15]｡近年来,超小外径微导管[如Headway Duo 1.3F(外径约0.43mm)等]的应用为超选细小穿支动脉提供了新的选择,对于术中瘤颈清晰的BAPA或可尝试行弹簧圈栓塞术[16]｡Enomoto等[13]纳入6例行弹簧圈或Onyx胶栓塞术的BAPA患者,其中3例完成动脉瘤栓塞,术后24个月随访,2例出现脑干梗死,1例未见并发症(GCS评分4分)｡Buell等[14]报道3例拟行弹簧圈栓塞但因微导管难以进入瘤腔而未成功的BAPA患者,1例术中因穿支动脉破裂引起脑干梗死,1例在围手术期出现脑干梗死(术后随访73个月mRS评分3分),另1例术后72个月随访未见严重并发症(mRS评分0分)｡Cho等[15]报道了1例行支架辅助弹簧圈栓塞治疗的BAPA患者,术后3d出现穿支动脉梗死｡因此弹簧圈栓塞治疗BAPA可能存在微导管超选困难导致栓塞失败､穿支动脉闭塞引起脑干梗死等风险｡
近年来,多支架重叠技术和密网支架已在BAPA治疗中有所应用｡Nakai等[17]报道了1例采用2枚LVIS支架(3.5mm×17.0mm;Terumo Neuro,美国)重叠释放治疗的BAPA患者,术后1个月复查DSA未见BAPA显影,术后6个月患者mRS评分2分,提示多支架重叠技术或可用于治疗BAPA｡Elsheikh等[2]的多中心研究纳入18例破裂BAPA行密网支架置入治疗的患者,其中13例完成DSA随访[中位随访180d(90~203d)],结果显示,所有患者DSA均未见BAPA显影,但其中5例患者在随访期(90~203d)内发生缺血性事件,提示密网支架置入治疗破裂BAPA具有一定的有效性,但缺血性并发症发生风险不可忽视｡Sarma等[18]纳入5例BAPA患者,其中3例行密网支架置入治疗,中位随访11个月(6~24个月),结果显示,3例患者随访期内DSA均未见BAPA显影,其中2例预后良好(mRS评分0~1分),1例因抗血小板聚集药物中断,支架内形成导致死亡,提示密网支架置入治疗BAPA后需进行规范､连续的抗血小板聚集治疗｡Cunha等[19]报道了2例BAPA患者,1例行密网支架置入治疗,但因原发性SAH致脑损伤较重而死亡,另1例经保守治疗后BAPA自发闭塞,提示应制定个体化BAPA治疗方案,充分评估病情严重程度对预后的影响｡对于随访中动脉瘤增大､形态不规则､出现再出血的BAPA患者,密网支架置入可能是重要的治疗选择之一,但需根据患者具体情况评估相关风险[2-3]｡
本例BAPA破裂患者初次DSA未见动脉瘤显影,SAH后5d行基底动脉三维旋转DSA后见BAPA显影,但由于瘤颈窄,微导管无法超选进入瘤腔,因此行弹簧圈栓塞术的可行性低,考虑患者BAPA体积较大,自发闭塞的可能性低,遂采用密网支架置入治疗;术后1周随访DSA可见BAPA瘤体较术前减小,评估动脉再出血概率低,遂未行进一步干预;术后16d DWI示右侧脑桥梗死,考虑与密网支架置入术后穿支动脉闭塞相关;左侧小脑近期皮质下梗死考虑可能与其他机制(与动脉瘤治疗无关的小动脉硬化､栓塞等)有关｡本例患者术后虽发生穿支动脉闭塞,但术后3个月随访未发生严重神经功能损伤(GCS评分15分,mRS评分2分)｡密网支架置入治疗BAPA的优势为无需超选细小穿支动脉,操作简便,亦适用于宽颈或夹层动脉瘤患者,但支架置入后需长期行双抗治疗,在SAH急性期存在再出血及脑室外引流相关出血风险,且可能闭塞邻近穿支动脉,导致脑干梗死;此外,动脉瘤闭塞具有一定的延迟性,术后6个月内仍存在再出血风险[2-3,18]｡因此,选择密网支架置入时应严格把握适应证,充分评估出血与缺血风险｡本例患者影像学随访时间较短(约3个月),动脉瘤远期闭塞情况及穿支血管远期情况仍需长期随访,此外,本例患者左侧小脑梗死的确切机制未能通过进一步影像学检查明确｡密网支架置入治疗破裂BAPA为超适应证应用,其安全性与有效性仍需多中心大型研究进一步验证｡
综上所述,BAPA的诊断依赖高质量的影像学检查,包括重复DSA检查､HR-CBCT､7T MRI等｡密网支架置入或可为治疗BAPA的手段之一,但需谨慎评估缺血性并发症发生风险｡