哪些白血病不用移植？哪些必须尽早移？何祎教授给出明确分界线 | 国际血液肿瘤关注月

何祎教授：造血干细胞移植并非所有白血病患者的必选项。有一部分白血病患者是可以不做移植的。时，医生会对患者进行非常详细的疾病类型和危险程度的评估，包括染色体、基因等一系列检测。如果患者属于中低危的急性白血病，且对化疗反应良好，一个疗程即获得缓解，微小残留病变（MRD）很快转阴，并且在后续巩固治疗中MRD始终保持阴性，那么这部分患者完全可以仅以化疗作为唯一的治疗手段，无需接受移植。

何祎教授：患者在初诊时，我们会进行危险度分层。如果属于高危急性白血病，我们建议做造血干细胞移植。如果属于中低危，则可根据化疗效果来判断是否需要移植：若化疗效果理想，患者即可依靠化疗完成全部治疗；但若在化疗过程中出现问题，比如未缓解、缓解后始终存在MRD或MRD由阴性转为阳性，即对治疗敏感性不够理想的中低危患者，我们也建议进行造血干细胞移植。

何祎教授：自体移植与异基因移植最大的区别在于干细胞来源。自体移植是采集患者自身的干细胞进行冻存，然后给予超大剂量的预处理化疗——剂量为常规化疗的3至5倍。如果患者对化疗敏感，通过这一超大剂量化疗，许多白血病患者是可以得到根治的。但前提是患者对现有化疗敏感，且在化疗过程中MRD转阴，能够采集到不含异常细胞的干细胞，方可进行自体移植。

而异基因造血干细胞移植与自体移植相比，多了一个重要的治疗机制，除了超大剂量的放化疗预处理外，供者细胞输入患者体内后，可与患者的异常细胞发生反应，即移植物抗白血病作用。因此，异基因移植在放化疗基础上增加了免疫治疗效应，使得那些对放化疗不够敏感的患者，也能通过这一作用获得长期生存。

何祎教授：移植后我们通常要求患者在移植医院附近居住约6个月，以便于频繁复查和及时就诊。具体而言，移植后两个月内，要求患者每周检查1至2次血常规、肝肾功能，以及CMV、EBV病毒检测；同时每半个月做一次骨髓穿刺，从并发症和原发病两个维度监测病情变化。一旦这些检查出现异常，应及时就医。此外，若出现发热、血氧下降、皮疹、腹泻等症状，也需立即就诊。

何祎教授：新药的出现确实使部分急性白血病患者可以免于移植，这在某种程度上改变了移植的选择范围，但并未改变移植决策的基本原则，即哪些患者需要在什么时机接受移植。对于部分患者，即便采用现有治疗手段，包括传统化疗和新型免疫靶向药物，仍无法达到根治，我们仍然建议在窗口期尽早进行异基因造血干细胞移植。

需要提醒大家的是，现有化疗及靶向、免疫治疗药物通常能使患者一个疗程的缓解率达到80%，其中约90%可获得MRD阴性。如果达不到这一水平，尤其是高危患者，继续增加化疗疗程也难以获得深度缓解，这部分患者就应当尽早切入移植。

何祎教授：移植后常规要求随访五年。其中第一年的主要风险是复发，占全部复发的80%，因此第一年要重点“过复发关”。急性移植物抗宿主病主要发生在头三个月；而急性移植物抗宿主病严重的患者，慢性移植物抗宿主病的发生率也较高。所以移植后第一年有大量工作要做，包括各类检查和药物调整。

关于回归社会的问题，如果患者并发症不多，一般移植后一年左右基本可以停用所有药物，此时可部分恢复学习和工作；到移植后三年左右，大多数患者可以完全回归社会。

关于生育问题，清髓性预处理后，大多数女性患者的生育能力难以保留，男性约三分之二也无法保留生育能力。如有生育需求，建议在移植前进行评估，男性可检查精子活力并考虑冻存精子，女性可考虑冻存部分卵巢组织，以保障移植后的生育需求，提高生活质量。

何祎教授：儿童白血病患者的生育问题反而比成人乐观。性器官成熟一般在18岁左右，年龄较小的儿童在接受移植时，性器官仍处于“睡眠状态”，这部分患者中很多人的生育能力是可以恢复的。

何祎教授：造血干细胞移植与器官移植最大的不同在于，供者采集的是干细胞，而干细胞是可以无限再生的，不需要像器官移植那样“牺牲”一个器官。供者献完干细胞后约一周血象恢复正常，一个月左右免疫功能恢复正常，此后与正常人没有任何区别。我曾遇到过多位干细胞供者在捐献后无意中受孕，胚胎发育完全健康。至于“献了干细胞会长白头发”的说法，这显然是个误区，头发该白的时候自然会白，与献干细胞无关。