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一、病史摘要
患者万某某，女性，42岁，因“发热6天”于2026年7月13日12:25入住南通市第三人民医院感染科。
患者6天前开始出现发热，体温最高达39℃，稍感畏寒，无寒战，有咳嗽，无明显咳痰，伴有双下肢肌肉酸痛，感头痛、乏力，有恶心、呕吐2次，为胃内容物，曾至当地中医院住院，查血常规：白细胞计数 8.89×109/L，中性粒细胞% 82.8%，红细胞计数4.76×1012/L，血红蛋白 139g/L，血小板计数 178×109/L；超敏C反应蛋白 151.8mg/L；降钙素原 0.106ng/mL；白介素6 64.25pg/mL；红细胞沉降率 70mm/h；甲乙型流感病毒抗原、感染四项、呼吸道病毒五联检等未见明显异常。多部位CT平扫：右肺下叶感染性病变，脂肪肝，经抗病毒、抗细菌等治疗，仍间断发热，转至南通市第三人民医院进一步诊治。病程中患者无胸闷胸痛，无腹痛腹胀，纳眠欠佳，大小便如常，近期体重未见明显变化。
平素身体健康，否认“肝炎、结核”等传染病史；否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史。
入院时体格检查
T 38.4℃，P 110次/分，R 20次/分，BP 131/85mmHg。神志清，精神可，浅表淋巴结未触及明显肿大，咽不红，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，两肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿啰音，左肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝肾区叩击痛（-），墨菲征（-），双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。
入院
社区获得性肺炎。
入院后完善相关检查检验
血细胞分析：白细胞计数 8.63×109/L，中性粒细胞% 86.60%，淋巴细胞% 6.30%，单核细胞% 7.00%，嗜酸性粒细胞% 0.00%，红细胞计数 4.24×1012/L，△血红蛋白 125g/L，△血小板计数 191×109/L。
血生化：丙氨酸氨基转移酶 21U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 25U/L，白蛋白 36.4g/L，球蛋白 36.4g/L，白球比 1.00，钾 3.36mmol/L，钠 130.2mmol/L，氯 97.6mmol/L，钙 1.85mmol/L，总二氧化碳19.5mmol/L，尿素 2.20mmol/L，肌酐 60.0μmol/L，尿肾小球滤过率 101.08mL/min/1.73 m2。
凝血相：凝血酶原时间 15.6S，国际标准化比值 1.27，活化部分凝血活酶时间 36.1S，凝血酶时间 15.5S，纤维蛋白原 8.01g/L，抗凝血酶III活性 88.6%，纤维蛋白（原）降解产物 7.50mg/L，D-二聚体 2.04mg/L。
炎症/感染标志物：CRP 216.62mg/L、PCT 0.14ng/ml、铁蛋白 305.90ng/ml、白介素6 53.00pg/ml。
血气：PH值 7.38，二氧化碳分压（T） 34.00mmHg，氧分压（T） 79.40mmHg，碳酸氢根离子浓度 20.80mmol/L，剩余碱 -4.40，阴离子间隙 22.30mmol/L，乳酸2.8mmol/L，钠 131.20mmol/L，钾 3.03mmol/L，离子钙 1.08mmol/L，氯 92.3mmol/L，葡萄糖 5.18mmol/L，氧饱和度 96.10%。
病原学检查：新冠病毒核酸阳性。
二、经过
予先诺特韦/利托那韦抗新型冠状病毒，哌拉西林钠他唑巴坦钠经验性抗感染，氨溴索、激素雾化化痰，乙酰半胱氨酸泡腾片抗肺纤维化及补液支持等治疗。患者仍反复发热，咳嗽症状较前加重，咳少许白粘痰，自觉轻度胸闷不适。遂于7月15日复查胸部CT：右肺下叶炎症，左肺及右肺中叶少许不张；右侧胸腔少量积液。
7月15日排除禁忌后行纤维支气管镜+肺泡灌洗+BALF送检呼吸道病原体。
7月17日BALF送检呼吸道病原体：新型冠状病毒核酸阳性，鹦鹉热衣原体核酸阳性；同时痰鹦鹉热衣原体核酸亦阳性。
此时追问患者病史，患者才告知入院前10天曾接触野生鹦鹉，当时无不适，此后未予重视，故未能将接触野生鹦鹉的病史详细告知医师。
分析导致肺炎的各类常见疾病如下：
结合患者临床表现、野生鹦鹉接触史，入院后胸部CT检查及BALF送检鹦鹉热衣原体核酸阳性、新型冠状病毒核酸阳性，故该患者目前诊断明确：鹦鹉热、新型冠状病毒感染。
调整治疗方案：改予莫西沙星联合多西环素针对鹦鹉热衣原体抗感染治疗。
7月24日再次复查胸部CT：右肺下叶少许炎症，较前片明显好转；两肺少许微小结节及纤硬灶，复查痰鹦鹉热衣原体核酸阴性，经治疗，患者体温正常，咳嗽咳痰症状改善，胸部CT提示右肺下叶炎症吸收，病情好转出院。
三、经验回顾
患者因“发热6天”入院。外院曾予抗病毒、抗细菌等治疗，仍有间断发热，提示抗感染治疗效果不佳。患者临床表现以畏寒、发热为主，Tmax 39℃，伴咳嗽、咳痰、肌肉酸痛、头痛、乏力、恶心、呕吐等。外院及入院检查示血象不高，中性粒细胞及炎症指标升高，新冠病毒核酸阳性；外院CT提示右肺下叶感染性病变。故入院后予先诺特韦/利托那韦抗新冠病毒，哌拉西林钠他唑巴坦钠经验性抗感染治疗，但患者仍有发热，咳嗽咳痰症状加重，复查胸部CT提示肺炎进展，提示治疗效果仍欠佳，此时需高度警惕合并非典型病原体感染，考虑到痰标本检出阳性率有限，及时行纤支镜及肺泡灌洗送检，结果回示BALF鹦鹉热衣原体核酸阳性，痰鹦鹉热衣原体核酸亦阳性。依据《鹦鹉热诊疗中国专家共识（2024年）》，调整为莫西沙星静滴联合多西环素（100mg bid po）针对鹦鹉热衣原体治疗。
本例诊疗思路清晰：结合临床表现、实验室检查及流行病学史，首先经验性治疗，但治疗效果不佳，需高度警惕合并非典型病原体感染可能，虽患者未能如实告知有鹦鹉接触史，但临床已送检痰下呼吸道细菌核酸、鹦鹉热衣原体、曲霉、肺孢子菌及隐球菌等病原体，由于痰标本检出阳性率有限，临床医师及时行纤支镜及肺泡灌洗送检，提高了病原学阳性率，从而实现从广谱经验性抗感染到针对性抗感染的规范诊疗。
四、文献复习
一、什么是鹦鹉热？
鹦鹉热（psittacosis），又称“鸟疫”（ornithosis），是由鹦鹉热衣原体（Chlamydia psittaci，Cps） 引起的一种人畜共患疾病。
Cps属于衣原体科衣原体属，为严格真核细胞内寄生菌，介于细菌和病毒之间，同时含有DNA和RNA，具有细胞壁和细胞膜。它存在独特的双相发育周期：
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胞外原体：代谢静止，具有感染性；
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胞内网状体：具备代谢活性，在宿主呼吸道上皮细胞和巨噬细胞的包涵体内完成增殖。
这一生物学特性直接决定了抗菌药物的选择——有效药物必须能够穿透宿主细胞膜和包涵体双层膜，达到抑制网状体蛋白合成或DNA复制的有效浓度。
二、鹦鹉热是怎么传播的？
01 传染源
Cps的主要传染源是鸟类，如鹦鹉等，以及禽类，如鸡、鸭、鹅、鸽子等；野生禽类甚至哺乳动物也可能成为潜在传染源。
02 传播途径
呼吸道传播：人类一般通过吸入受Cps感染的鸟类或禽类的尿液、粪便或其他排泄物污染的气溶胶而感染。
接触传播：接触被病原体污染的环境，或密切接触受感染鸟类及其羽毛、组织、分泌物、排泄物等，或被感染的鸟类啄伤、抓伤时，也可能经由破损皮肤、黏膜及消化道途径引发感染。
03 易感人群
人群普遍易感，感染后不能获得持久，易复发及再次感染。以下人群是本病的高危人群：
从事鸟类或禽类相关工作、饲养人员及鸟类爱好者、接触鹦鹉热患者的人群。
虽然人传人非常罕见，但2020年山东聊城已报道中国首起人间传播疫情，提示Cps具有人传人进化潜力，应作为常规诊断考虑。
三、感染后有哪些表现？
Cps侵入人体后，潜伏期一般为5~14天，可短至3天，亦可长达45天。
01 呼吸系统
Cps肺炎最为多见，患者常表现为干咳，较早出现肺部实变体征，也可出现肺部啰音。重症患者可于短期内出现呼吸衰竭和ARDS。
02 肺外表现
鹦鹉热可累及多系统：
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中枢神经系统：脑膜炎最常见，可见小脑共济失调、颅神经麻痹、格林-巴利综合征等；
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消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻，累及肝脏时可引起肝功能异常或黄疸；
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心脏：心内膜炎、心肌炎、心包炎和主动脉炎等；
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肾脏：轻微蛋白尿、急性间质性肾炎和肾小球肾炎，严重者可发展为急性肾功能衰竭；
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血液系统：弥散性血管内凝血、脾肿大和噬血；
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皮肤：赫氏斑、玫瑰疹、多型红斑、结节性红斑或荨麻疹等。
四、怎么诊断鹦鹉热？
01 一般检查
白细胞计数和中性粒细胞比例正常或轻度升高，淋巴细胞计数和比例降低；CRP、ESR升高；乳酸脱氢酶和肌酸激酶水平升高、白蛋白降低；转氨酶升高、低钠血症及低氧血症等。
02 血清学检查
补体结合试验、微量免疫荧光试验和酶联免疫吸附试验。当急性期和恢复期的抗体水平呈现4倍或以上升高时被认为具有诊断意义。MIF通常比CF试验更加敏感和特异，IgM抗体水平≥1:16或抗体水平增加4倍，并伴随相应的临床表现，是鹦鹉热诊断的重要证据。
03 分子生物学
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PCR：快速、准确、灵敏及经济，能够快速识别Cps感染的急性期患者。BALF和痰液被认为是最佳样本来源。
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mNGS：高通量、广覆盖，能够快速且准确地检测样本中的可疑致病微生物，对症状不典型的鹦鹉热患者也能完成早期和准确的诊断。
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tNGS：快速、灵敏，靶向扩增可提高病原体检测的可靠性，成本低于mNGS。
04 病原学培养
金标准，但分离相对困难，培养耗时长。
05 影像学检查
胸部CT以炎性病变始于单侧肺下叶多见，加重后累及双侧肺叶，主要表现为磨玻璃状不透明影、大片状气腔实变影，可合并小片状磨玻璃影、结节影、实变影和小叶间隔增厚，以胸膜下分布为主，常见“支气管充气征”“细网格征”，可见“晕征”，常伴有胸腔积液。
五、诊断标准
具有流行病学史、临床和影像学表现的疑似患者，且符合下列至少1项即可诊断为鹦鹉热：
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从呼吸道样本或血液样本中分离出Cps；
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通过CF或MIF试验检测间隔2周采集的血清样本抗体水平增加4倍或以上；
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通过MIF检测到的单一IgM抗体滴度为1:16或更高；
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通过PCR或mNGS或tNGS在呼吸道样本或血液样本中检测到Cps核酸阳性。
六、鹦鹉热需和哪些疾病鉴别？
七、怎么治疗？
01 对症支持治疗
注意休息，确保环境安静清洁，空气流通，食物应容易消化并富于营养，多饮水；保持口腔、皮肤部位的卫生，以避免继发其他细菌或真菌感染。高热患者可用物理方法降温，持续不退热者可用退热剂等对症治疗；进食困难的患者可静脉注射葡萄糖和生理盐水；重症患者应密切观察神志、呼吸、血压、心率及尿量等。
02 针对性抗菌药物治疗
常用的Cps抗菌药物包括四环素类、新型四环素类衍生物、大环内酯类和氟喹诺酮类等药物。常用的青霉素和头孢菌素等β-内酰胺类抗菌药物对其无效。
①四环素类：包括多西环素和米诺环素等，是治疗Cps感染的一线治疗药物。多西环素100mg/次，口服/静脉注射，2次/d，疗程7~10天，是鹦鹉热的首选治疗方案。米诺环素100mg/次，口服，2次/d，疗程5~14天。
②新型四环素类：包括奥马环素和替加环素等，对Cps显示出较强的体外抗菌活性。奥马环素肺组织浓度更高，具有良好的安全性，且肝肾功能不全或老年患者等特殊人群无需调整剂量，已成为鹦鹉热治疗的一种新选择。
③大环内酯类：阿奇霉素和红霉素，均对Cps具有良好的体外抑菌活性，是四环素类禁忌症患者及妊娠期妇女的最佳替代药物，可作为鹦鹉热的二线治疗药物，也可作为8岁以下儿童Cps感染轻度至中度患者首选药物。
④氟喹诺酮类：包括莫西沙星和左氧氟沙星等，治疗鹦鹉热疗效次于四环素类和大环内酯类药物，在实际临床应用中部分患者存在耐药或治疗失败的情况。
⑤联合治疗：重症患者可选择四环素类联合大环内酯类或氟喹诺酮类药物进行治疗。不建议大环内酯类联合氟喹诺酮类药物治疗，两药联合易导致Q-T间期延长。
⑥糖皮质激素：对于重症鹦鹉热病例，早期应用糖皮质激素可能会改善患者预后。
03 特殊人群治疗
妊娠期：产前阶段使用大环内酯类，如阿奇霉素或红霉素；产后阶段建议使用四环素类或大环内酯类。
儿童：阿奇霉素或红霉素是安全的；一般不推荐8岁以下儿童使用四环素类药物。
老年人（>65岁）：是鹦鹉热重症肺炎的高危群体。给予多西环素（200mg/d）或莫西沙星（400mg/d）静脉滴注治疗，疗程至少为14天。
八、预后与预防
鹦鹉热总体病死率约1%，但未及时治疗的重症患者病死率可达15%~20%。
预防措施需要从3个环节入手：
管理传染源：购买检疫合格禽鸟；管控禽鸟交易进口；禽类定期检疫隔离；警惕罕见人传人。
切断传播途径：保持通风；禽舍定期消毒；接触禽类戴手套口罩；抓咬伤75%酒精消毒伤口；处理排泄物做好防护洗手。
保护易感人群：无可用疫苗；老人等免疫低下者减少禽鸟接触；高危从业者出现症状及时就医；开展宣教、疫情上报制度。
九、临床诊疗经验启示
鹦鹉热临床表现缺乏特异性，与社区获得性肺炎难以区分，鸟类/禽类接触史是最重要的诊断线索。
对于常规抗感染治疗无效的肺炎患者，应警惕鹦鹉热可能。mNGS检测BALF是目前提高诊断率的关键手段，可实现从经验性广谱抗感染到针对性治疗的转变。
回到开头的病例：患者有野生鹦鹉接触史，新冠核酸阳性，肺部感染，经验性抗感染后仍反复发热，及时行纤支镜+肺泡灌洗，BALF及痰鹦鹉热衣原体核酸均阳性，最终调整为莫西沙星联合多西环素，实现了规范诊疗。
一句话总结：养鸟人发热咳嗽，别忘了查鹦鹉热。