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凌晨两点，一位93岁的老人在家中倒地。家人发现他时，他已在地板上躺了不知多久——没有目击者，没有头晕、心悸的先兆。这是一次地面高度的滑倒，却足以在一位高龄老人身上撕开一道股骨颈经颈型骨折。而这位老人，一周前才刚刚被确诊帕金森病，并且只会说尼泊尔少数族裔的纽瓦里语，几乎听不懂尼泊尔语。
当这样一位“高龄＋帕金森＋多重合并症＋语言隔绝”的患者被推入手术室时，麻醉医生手里能打的牌其实不多。本文的麻醉团队选择了腰麻，并且出于对骨科手术时间不确定的预判，给予了“常规成人剂量”的15 mg重比重布比卡因，再辅以5 µg鞘内右美托咪定。结果正如后文所揭示的——麻醉效果良好，但一连串并发症随之而来：三次低血压、一次术中低血糖、术后低活动型谵妄，以及术后第三天的误吸性肺炎。
2026年10月，尼泊尔加德满都武警医院麻醉科在BMC Anesthesiology报道了这一病例。
病例
患者，男性，93岁，预测体重55 kg（因长期制动无法实测实际体重）。因左股骨颈经颈型骨折，拟行骨水泥型左侧半髋关节置换术。跌倒为地面滑倒，无晕厥机制（无意识丧失、心悸或前驱症状），归因于帕金森相关的步态不稳。
帕金森病于入院前一周才确诊，但症状迁延提示疾病早已存在、长期未被识别；确诊即开始口服左旋多巴/卡比多巴100/25 mg每日三次。其余合并症包括甲状腺功能减退（左甲状腺素25 µg每日一次）、高血压（氯沙坦50 mg每日一次）、血脂异常（瑞舒伐他汀10 mg每日一次），另有6包年吸烟史，入院前7天已戒烟。
患者只会说纽瓦里语，尼泊尔语理解能力极差，构成显著的语言屏障。术前问诊与书面知情同意均通过家属和一名识纽瓦里语的院内工作人员协助完成。疼痛采用Abbey疼痛量表评估（该量表专为失语及认知障碍患者设计），得10分，提示中度急慢性叠加性疼痛。术前生命体征：血压140/90 mmHg，心率84次/分（律齐），SpO2 96%（吸空气），无发热。
气道检查：多颗牙齿缺失（无松动牙），仰卧位Mallampati Ⅲ级。脊柱检查确认侧卧位可完成穿刺。心脏评估示左室收缩功能正常（射血分数65%）、无节段性室壁运动异常、Ⅰ级舒张功能不全。实验室检查：血红蛋白14.4 g/dL；甲状腺功能T3 2.1 nmol/L、T4 12.6 nmol/L、TSH 4.3 mU/L，提示甲减控制满意。
图1 术前骨盆前后位X线片，示左侧股骨颈经颈型骨折
麻醉方案
术前常规口服药继续服用，唯氯沙坦术晨停用以降低叠加性低血压风险；左旋多巴/卡比多巴在术晨用一小口水送服，避免多巴胺能中断。手术当天按ASA禁食指南保持NPO。
术中选择腰麻。采用25G Whitacre笔尖式穿刺针，在坐位下于L3–L4间隙穿刺（坐位利于体表定位，因疼痛与帕金森相关僵硬会增加侧卧位的意外活动风险）。鞘内注入3 mL 0.5%重比重布比卡因（15 mg）联合右美托咪定5 µg，并以500 mL乳酸林格液同步快速预充。感觉阻滞平面以22G针行双侧针刺测试、沿锁骨中线每2分钟评估一次，切皮前达到T6峰值平面。
术中波澜
骨水泥半髋置换实际仅历时约90分钟，比预期短。术中输液共2000 mL，估计失血300 mL，90分钟尿量150 mL（按预测体重约1.8 mL/kg/h），提示肾灌注良好。术中血压维持在85–130/55–90 mmHg，其间出现三次低血压（收缩压<90 mmHg），每次以静脉美芬丁胺6 mg（共18 mg）配合100–200 mL晶体液快速输注处理。心率62–80次/分，SpO2 98–100%（鼻导管2 L/min吸氧），体温经主动加温维持在35.0–36.5 ℃。
由于这是当日最后一台手术，患者已禁食超过8小时。诱导后约60分钟测得血糖55 mg/dL（约3.1 mmol/L），达到低血糖标准（<70 mg/dL，即<3.9 mmol/L）。静脉给予40 mL 50%葡萄糖后复查恢复正常，未再发作低血糖。
真相浮现
脊麻的运动与感觉恢复在术后约4小时完全消退。PACU监测包括连续心电图、血压、SpO2及每小时血糖（首4小时）。术后镇痛予曲马多50 mg单次静脉注射，并予昂丹司琼4 mg预防恶心呕吐；整个住院期间未使用任何苯二氮䓬类药物。
因为患者被保持NPO，左旋多巴/卡比多巴在术后即刻被暂时停用。术后每12小时以意识模糊评估法（CAM）谵妄。术后第一天，患者明显变得淡漠、迟缓、反应迟钝。头颅平扫CT排除了急性颅内病变，仅见与年龄相符的脑改变；意识状态符合CAM标准，为低活动型谵妄。在排除结构性神经病因后，随着左旋多巴/卡比多巴经新置入的鼻胃管恢复给药，患者的淡漠与精神运动迟缓稳步改善。这一清晰的临床逆转强烈提示，急性多巴胺能中断是本次谵妄的主要推手。
图2 头颅平扫CT，示老年性脑改变（弥漫性脑萎缩及脑室周围白质改变），未见急性颅内病变
术后第三天，患者出现误吸性肺炎的临床与影像学征象。值得注意的是，这不是阿片类引起的呕吐，也非帕金森病本身的隐匿性误吸，而是发生在一次护士短暂离开的间隙——尽管鼻胃管功能良好，好心的家属仍经口给患者喂食。随即予广谱抗生素（哌拉西林-他唑巴坦）及胸部理疗。必须承认，术前并未进行正式的吞咽功能评估，这一局限后文将进一步讨论。抗帕金森药物全程未再中断。患者于术后第10天病情稳定出院，并安排了门诊随访。
临床演变全过程
实验室检查
血红蛋白14.4 g/dL；T3 2.1 nmol/L、T4 12.6 nmol/L、TSH 4.3 mU/L（甲减控制满意）；术中血糖55 mg/dL（低血糖）。
表1 帕金森病患者髋部骨折手术围术期管理要点总结
麻案精析的评述
布比卡因的脊麻扩散范围主要由脑脊液容量决定，而高龄患者恰恰是脑脊液容量下降、对椎管内阻滞敏感性增高的群体。本例93岁患者接受了15 mg重比重布比卡因，这是针对可能较长手术时间而采用的常规成人剂量；但半髋置换实际只做了90分钟，而这一剂量的代价，是高达T6的交感阻滞平面和三次术中低血压。
这里的生理逻辑链条十分清晰：鞘内布比卡因阻滞交感节前纤维后，阻力血管与容量血管同时扩张，前负荷下降、心输出量减少，血压随之跌落；对一位射血分数正常但舒张功能Ⅰ级、且交感储备本就随年龄减退的高龄患者而言，这种剂量-交感阻滞范围的线性放大更为致命。更关键的是，帕金森病本身即伴有自主神经功能障碍，血压调节的缓冲能力进一步削弱，使得同样的阻滞范围更容易转化为有临床意义的低血压。
现有证据其实早已给出明确的剂量参考。Hitka等人的研究显示，在鞘内芬太尼20 µg辅助下，老年患者半髋置换的布比卡因ED95仅为1.7 mg，平均总剂量不过4.35 mg；Minville等人则报告，即便使用7.5 mg布比卡因，老年患者低血压发生率仍高达68%。这两组数据共同指向一个结论：对高龄髋部骨折患者，少即是多。4–8 mg布比卡因联合鞘内辅助药，足以完成手术麻醉，却能显著缩小交感阻滞范围、减少血流动力学波动。
鞘内右美托咪定在帕金森患者中的风险—获益权衡
本例选择5 µg鞘内右美托咪定而非芬太尼，其考量颇为微妙：右美托咪定可改善手术条件、延长感觉阻滞；而芬太尼作为阿片类药物，是公认的术后恶心呕吐（PONV）触发因素。由于左旋多巴/卡比多巴没有静脉制剂，任何PONV导致的经口摄入中断都会直接威胁多巴胺能治疗的连续性，甚至诱发急性运动功能恶化或僵硬危象。于是，团队做出了一个主动取舍——宁可承受更高的血流动力学风险，也要守住口服抗帕金森药物的通路。
但这一取舍是有代价的。右美托咪定作为α2肾上腺素能受体激动剂，鞘内给药后会抑制交感传出，其本身就可导致低血压与心动过缓。Liu等人的荟萃分析显示，鞘内5 µg右美托咪定联合布比卡因时，心动过缓的相对危险度（RR）为1.59、低血压RR为1.40。这意味着它并非中性的延长剂，而是实实在在地放大了本就因T6阻滞而存在的循环风险。本例的三次低血压，很难完全排除右美托咪定的叠加贡献。此外，鞘内右美托咪定的这一用法仍属超说明书，这一点必须向患者与团队坦诚说明。
围术期多巴胺能连续性：谵妄的真正推手
本例最具教学价值的一点，或许是那条清晰的时间因果链：术后因NPO停用左旋多巴/卡比多巴 → 术后第一天出现淡漠、迟缓、反应迟钝 → 经鼻胃管恢复给药 → 症状稳步逆转。这条链几乎可以教科书式地坐实“急性多巴胺能中断”是本次低活动型谵妄的首要病因，而非笼统的多因素术后谵妄。
其病理生理基础在于：帕金森病的核心是黑质—纹状体多巴胺能神经元的进行性退变，脑内多巴胺本就处于临界水平；一旦左旋多巴中断，纹状体多巴胺骤降，不仅运动症状恶化，还会通过额叶-皮质下环路的功能失联而表现为认知与意识的波动。更重要的是，左旋多巴的半衰期极短（联合卡比多巴后约1.5小时），这意味着哪怕短短数小时的停用，都可能迅速造成中枢多巴胺能"断供"。这与本例的病程完全吻合。
一个常被忽视的现实是：左旋多巴/卡比多巴没有静脉剂型，经肠内途径是唯一的给药方式。因此，PONV、吞咽障碍、NPO状态、意识障碍、术后胃排空延迟，任何一项都可能成为多巴胺能连续性的致命短板。这也解释了为什么本例团队刻意避用芬太尼、刻意避用全麻：挥发性麻醉药与阿片类药物都会干扰多巴胺能传递，并混淆术后的神经功能评估。
低活动型谵妄：最容易被漏诊的亚型
低活动型谵妄以精神运动迟缓、反应减少、淡漠为特征，恰恰因为“安静”，最容易被误认为麻醉后疲劳或术后安静恢复而漏诊。然而，谵妄（无论何种亚型）都是老年术后患者预后恶化的独立信号，与住院时间延长、认知功能下降乃至死亡率上升密切相关。帕金森患者的风险更被多巴胺能撤药所放大。
本例的正确做法在于筛查前置：术后每12小时以CAM量表系统性筛查，从而在第一天就抓住了这一低活动型谵妄。在治疗上，团队优先选择了家属陪伴、定向再训练、早期活动等非药物干预，这与AGS/ACS指南多组分谵妄预防可降低47–53%风险的证据方向一致，尽管受限于当地资源未能完整落地前瞻性方案。
一个必须强调的药物学细节是：多巴胺受体阻断剂（氟哌啶醇、甲氧氯普胺、丙氯拉嗪）在帕金森患者中属于禁忌，因其可诱发急性运动与自主神经危象；而昂丹司琼作为选择性5-HT3受体拮抗剂、不作用于多巴胺受体，才是帕金森患者的首选止吐药。
非糖尿病老年患者的术中低血糖：一个易被忽视的盲区
本例患者无糖尿病，却发生了术中低血糖。这个看似矛盾的现象，实则有其明确的病理生理基础：高龄使肝脏糖原储备减少、糖异生能力下降；而作为当日最后一台手术，超过8小时的禁食进一步耗竭了内源性糖来源；帕金森相关的自主神经功能障碍还可能钝化反调节反应，削弱机体对低血糖的代偿性升糖能力。三因素叠加，使得一位非糖尿病患者同样成为低血糖的高危人群。
值得称道的是，麻醉团队预见到了这一风险，在脊麻后约60分钟主动监测血糖，及时抓到55 mg/dL的低血糖并予以50%葡萄糖纠正，未造成进一步的神经认知损害。这提醒我们：术中血糖监测不应只盯着糖尿病患者，对长时间禁食、高龄、合并自主神经功能不全的老年患者，同样应纳入监测视野；而ERAS倡导的术前碳水化合物负荷，或许能从根本上降低这类代谢风险。
误吸性肺炎：一次“善意”酿成的可预防事件
帕金森患者中口咽部吞咽障碍的发生率高达40–80%，其机制是咽部肌肉的运动迟缓与僵硬；误吸性肺炎也因此成为该人群疾病相关死亡的首要原因。本例的误吸肺炎却并非源于帕金森病本身的隐匿性误吸，也非阿片类诱发的呕吐，而是家属在护士短暂离开的间隙，罔顾功能良好的鼻胃管，擅自经口喂食所致。
这一事件暴露的是术后照护环节的一个真实缺口：照护者教育不足。对有吞咽障碍的患者，家属必须被明确告知禁止在无人监督下经口喂食。更深层的教训在于，术前缺乏正式的语言治疗师（SLT）吞咽评估，是这起事件可追溯的系统性疏漏。若能在术前就完成吞咽筛查、饮食改良与照护者教育，术后第三天的这场肺炎本可避免。这也再次印证了本文引言的观点：吞咽评估与饮食改良应当在术前启动，而非等到并发症发生之后再补救。
语言屏障：被低估的患者安全变量
一位只会说纽瓦里语、几乎听不懂尼泊尔语的高龄患者，其全程都笼罩在沟通迷雾之中。本例团队以一名识纽瓦里语的院内工作人员作为临时翻译，完成了知情同意、术中针刺平面确认与术后运动恢复评估，这在资源受限环境下是一种务实而有效的兜底。但本文也坦诚指出：这暴露了缺乏针对少数族裔语言患者的正式沟通方案这一系统性短板。
疼痛评估同样体现了以患者为中心的细致——对无法言语、认知受损者采用Abbey疼痛量表而非常规数字评分，是恰当的选择。放眼未来，提前识别并锁定专业翻译资源、建立结构化的沟通支持，而非依赖临时的院内人员，应是改进方向。
安全警示
本例并非单一的用药错误，而是一系列“看似合理、实则欠优”的决策在一位极高危患者身上叠加放大的结果。若用类似Patel四层归因模型的思路去复盘，每一起并发症都能追溯到不同层面的成因：
1. 对高龄髋部骨折患者，脊麻布比卡因剂量默认降至4–8 mg，并联合鞘内辅助药（如芬太尼20 µg），以限制交感阻滞范围、减少低血压。
2. 鞘内辅助药的选择应在帕金森患者中显式权衡“防PONV保多巴胺”与“防低血压”；一旦选用右美托咪定，须全程强化血流动力学监测并备好升压预案。
3. 对升压药，凡条件允许，应优先选择可滴定、可预测的α1激动剂（去氧肾上腺素或去甲肾上腺素），而非美芬丁胺。
4. 帕金森患者术前即规划左旋多巴的替代给药路径（鼻胃管/空肠），确保围术期多巴胺能"零中断"。
5. 术后对老年患者实施系统化CAM筛查，避免苯二氮卓与多巴胺拮抗剂，优先非药物干预。
6. 对高龄、长禁食、自主神经功能不全患者，将术中血糖监测纳入常规，并考虑ERAS术前碳水化合物负荷。
7. 帕金森患者术前常规行SLT吞咽评估与饮食改良，并对家属进行"禁擅自经口喂食"的书面教育与监督。
8. 少数族裔语言患者应早期锁定专业翻译资源，建立结构化沟通支持流程。
文献来源
Bishwokarma P, Paudel R, Dangol S. Anaesthetic challenges in a nonagenarian with Parkinson's disease undergoing hip fracture surgery: a case report. BMC Anesthesiology. 2026;26:629. DOI: 10.1186/s12871-026-04126-x.
扩展阅读推荐
- Yim RLH, Leung KMM, Poon CCM, Irwin MG. Peri-operative management of patients with Parkinson's disease. Anaesthesia. 2022;77(S1):123–133.（帕金森患者围术期管理的系统性综述）
- Neuman MD, Feng R, Carson JL, et al. Spinal anesthesia or general anesthesia for hip surgery in older adults. N Engl J Med. 2021;385(22):2025–2035.（老年髋部骨折手术脊麻与全麻的多中心随机对照研究）
- Hitka T, O'Sullivan J, Szucs S, Iohom G. Determination of the initial minimum effective dose of 0.5% bupivacaine with 20 µg of fentanyl for operative fixation of fractured neck of femur. Minerva Anestesiol. 2021. PMID: 33591143.（老年髋部骨折超低剂量脊麻的ED95研究）
- Liu S, Zhao P, Cui Y, Lu C, Ji M, Liu W, et al. Effect of 5-µg dose of dexmedetomidine in combination with intrathecal bupivacaine on spinal anesthesia: a systematic review and meta-analysis. Clin Ther. 2020;42(4):676–e6905.（鞘内右美托咪定低血压与心动过缓风险的荟萃分析）
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- Inouye SK, Westendorp RGJ, Saczynski JS. Delirium in elderly people. Lancet. 2014;383(9920):911–922.（老年谵妄的权威综述）
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