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前言：实性结节就怕阻塞支气管管腔，那样的话容易是管腔内的新生物，肿瘤的可能性大为增加。可是实际上如果结节甚小，影像的表现又不太确切，仍然会迟疑或者说不太确定。今天分享的这个病例，乍一看像是小肿瘤，但是看细节以及前后的对比，似乎更加符合良性病变。你觉得会是怎么样？
病史信息：
患者2019年查过没有异常，2022年因为胸痛去做CT，发现小结节经过消炎以后疼痛改善，结节变小。到了2026年9月查出结节增大，并且做了PeTCT，肿瘤医院建议其手术。
影像展示与分析：
上图橘色箭头是肺血管，蓝色箭头是支气管，红色箭头是实性结节所在。看上去像完全堵塞了支气管管腔。
肺支气管以及血管的走行没有改变，结节表面相对来说较为光滑，毛刺不太明显，膨胀性不太显著。
支气管未见扭曲或者僵硬，结节堵在支气管上。
右肺中叶另外有实性结节，缺乏膨胀感，考虑增殖灶或者慢性炎症。
中叶比较靠底部的地方前胸壁有实性结节状病灶，宽的基底与胸膜接触。整体类三角形，血管微细，没有异常增粗，从影像上看，考虑良性可能性大。
PET-CT提示右肺上叶前段1.0厘米实性结节，FDG代谢未见异常。
我的意见：
我当时认为病灶位于支气管腔内，容易是恶性，但是派特CT代谢没有增高，却不符合。建议做一下支气管镜，也可以短期复查随访。
后续交流：
我问他有没有以往的片子，因为结节的位置，以及2022年时消炎后说有缩小，是不是同一处很要紧。
患者提供了相应的报告，但是没有影像。按照描述来看，应该是同样位置的可能性比较大。
所以我告诉他，按照描述应该是同一处，原来有1.6厘米，现在1.0厘米，而且代谢不高，那样的话更加需要考虑良性，建议先随访。
虽然按照描述是同一处，但是因为没有看到影像，所以也没能百分百确定。建议他先4个月左右复查，假如能够找到既往的片子确认同一处，那么可以延长随访间隔。
他找到了2025年9月份的影像。同一个位置、大小、形态，以及周围结构的关系都是类似的。
所以我考虑良性，建议6~9个月复查，消融当然是不必要的。
感悟：
实性小结节的诊断相对来说最为困难，尤其是这种位置比较靠肺门，跟血管、支气管的关系又比较密切。但是今天这个病例有几个特别让我们倾向于考虑良性的特征：1、随访稳定。如果有更早的影像，确实是同一处，而且之前是1.6厘米，那样的话更加就是个慢性炎症或者肉芽肿性炎。2、对周围结构的破坏力不明显。3、派特CT代谢未见增高。当然，由于病灶与支气管关系密切，纤支镜检查是有价值跟意义的。病灶既没有病理依据，也没有显著的恶性特征，直接做消融当然是不合适的。真的需要处理或者考虑恶性可能性大的时候，能够手术的也是首选是手术治疗。不管指南以及专家共识，手术的地位都是高于消融或者立体定向放疗的。对于肺小结节的影像判断以及性质的辨别，前后的对比，无比无比重要。因为只要越长时间的随访稳定不变的，恶性的概率就越低，就算仍然是恶性，也是惰性或者代危的类型，继续随访到影像表现更明显一般同样不影响预后。