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硬膜外分娩镇痛是目前产时疼痛管理最常用的方法，但接受硬膜外分娩镇痛的产妇核心体温可能显著升高，产时发热发生率也显著高于未接受硬膜外镇痛的产妇，该现象被称为硬膜外镇痛相关母体发热（ERMF），会对分娩过程中的产妇及胎儿安全构成重大风险。研究表明，硬膜外局麻药溶液的温度会影响体温调节，在硬膜外分娩镇痛过程中，持续输注比脊髓温度低15℃的局麻药液，更可能降低脊髓温度敏感神经元周围的温度，进而激活冷敏感神经元，调节机体增加产热并减少散热，这些机制可能参与产时发热的发病。该研究假设，与室温（22℃）溶液相比，加温至37℃的硬膜外局麻药液可降低产时发热的发生率，研究的结果发表在2026年10月的ANESTHESIA AND ANALGESIA杂志上。
方法
本研究经南通大学第二附属医院伦理审查委员会批准（伦理批号2023KT082），所有受试者均签署书面知情同意。该试验于患者入组前在中国临床试验注册中心完成前瞻性注册（ChiCTR2300073769）。
本研究为单中心、双盲、1:1随机对照试验，于2023年10月至2024年3月在南通大学第二附属医院开展，遵循CONSORT指南规范。受试者在接受硬膜外分娩镇痛评估前，已被充分告知该操作的潜在风险，并签署了知情同意书。
纳入与排除标准
纳入标准：初产妇；年龄18～35岁；单胎头位；ASA分级Ⅱ级；足月妊娠；拟经阴道自然分娩。
排除标准：胎膜早破；脊柱畸形；凝血功能障碍；局麻药过敏；基线体温＞37.5℃；甲状腺功能异常。
剔除标准：硬膜外导管脱落；产时血流动力学不稳定；高位阻滞（感觉平面＞T6）；绒毛膜羊膜炎（母体发热 ≥37.8℃且满足以下至少两项：母体心率＞100次/分、子宫压痛、阴道分泌物异味、胎儿心率＞160次/分、母体白细胞计数＞15 000/mm³）；临床医师认为其他不适合继续参与试验的情况。
随机化
使用在线随机化软件生成1:1随机序列，分配结果密封于按顺序编号的不透明信封中。麻醉医师完成硬膜外导管置入后，打开信封确定分组。根据分组结果，使用37℃或室温生理盐水配制局麻药液并装入镇痛泵，并放入恒温箱，其中加温组（37℃）开启恒温箱，而室温组（22℃）不开启。一名对分组不知情的盲法评估员完成产妇的体温测量并开展各项评估。
干预措施
所有产妇在硬膜外分娩镇痛前常规接受生命体征和胎心率的监测。静脉补液以5 mL/kg/h的速度输注。产妇取左侧卧位，于L3L4间隙行硬膜外穿刺置管，导管向头端置入3 cm。回抽确认无血和脑脊液后，注入室温1.5%利多卡因（含1:200 000肾上腺素）3 mL作为试验剂量。观察生命体征5分钟，若无感觉和运动异常，确认未发生血管内或蛛网膜下腔注射。产妇背部贴上无菌敷料，并将硬膜外导管固定于敷贴上，避免导管直接接触皮肤，以防止产妇因感知药液温度而导致盲法失败。随后打开随机分组信封并配制镇痛泵，泵内装有加温（37℃）或室温（22℃）的0.075%罗哌卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼。镇痛泵采用程控硬膜外间歇脉冲注入（首次剂量10 mL，脉冲剂量每小时10 mL）联合硬膜外患者自控镇痛（PCEA，每次5 mL，锁定时间30分钟）。将镇痛泵放置在恒温箱：加温组设置在37±0.5℃，对照组保持在室温。产房环境温度设为22℃。隐藏恒温箱的温度显示以维持盲法。除局麻药的温度外，两组其余操作流程均相同。
结局评估
一名对分组分配不知情的评估人员系统收集人口统计学资料、临床特征和实验室指标，定期测量产妇体温，并在整个数据收集过程中陪伴产妇直至数据收集完成。
主要结局指标为产时发热发生率。 在硬膜外导管置入前，使用接触式红外体温计测量双侧鼓膜基线温度并记录。从分娩镇痛开始，每30分钟记录体温直至分娩，取双侧读数中较低值作为产妇体温。产时发热定义为监测期间单次体温≥38℃。
次要结局指标包括最高体温和寒战情况。 每次测温后采用Wrench寒战分级：0级 无寒战；1级 竖毛/血管收缩但无震颤；2级 单一肌群震颤；3级 多肌群震颤（非全身性）；4级 全身震颤。同时，评估者询问产妇自上次评估后是否新发寒战。寒战定义为任何分级 ≥1级的情况。
其他次要结局指标包括镇痛起效时间、冷感觉阻滞平面、Bromage运动阻滞评分、阻滞消退时间、局麻药用量以及PCA泵按压次数。疼痛采用0至10分数字评分量表（NRS）评估，其中0表示无痛，10表示最剧烈疼痛。硬膜外镇痛开始后，每3分钟记录一次NRS评分、感觉阻滞平面及Bromage评分，直至NRS ≤3；镇痛起效时间定义为达到NRS ≤3所需时间。感觉阻滞平面通过酒精棉球测试温度感觉消失的最高皮节确定。分娩结束后，停用镇痛泵并拔除硬膜外导管。阻滞消退时间指从拔除导管到原麻醉皮节温度觉恢复的间隔时间。
其他的评估结局包括总产程时间、第二产程时间、新生儿5分钟Apgar评分、脐血pH、剩余碱（BE）以及产妇不良事件（呕吐、瘙痒、尿潴留）。
样本量估计
在研究团队的预试验中，室温组的产时发热发生率为25%，干预组为10%（即发热发生率降低60%）。采用双侧显著性水平（α=0.05）和检验效能（1β=0.80），通过PASS软件计算每组所需样本量为97例（1:1分配）。考虑10%的脱落率，每组目标样本量调整为97/（1-0.1）≈108例。因此，本研究计划每组纳入110例受试者，总共220例。
统计分析
使用SPSS 26.0和GraphPad Prism （9.5版）进行统计分析。分类变量（包括发热发生率）以例数和百分比表示，组间比较根据情况采用χ² 检验或Fisher精确检验，并计算相对风险（RR）及95%置信区间（CI）。采用KaplanMeier法进行时间-事件分析。采用logrank检验比较两组组间差异。此外，基于观察到的主要结局（发热发生率）和本研究样本量进行事后效能分析。
连续变量采用Kolmogorov-Smirnov检验进行正态性检验。正态分布数据以均数±标准差（SD）表示，组间比较采用Student t检验。非正态分布数据以中位数和四分位数间距（IQR）表示，组间比较采用MannWhitney U检验。采用线性混合模型（LMM）分析两组体温随时间的变化。所有检验均为双侧检验，p＜0.05定义为差异具有统计学意义。
结果
2023年10月至2024年3月，共有268例产妇接受了资格。其中，24例产妇因年龄不在18～35岁范围被排除，16例因基线体温＞37.5℃被排除，8例拒绝参与研究；其余220例产妇被随机分配至室温组或加温组（图1）。两组的基线特征无统计学差异（表1）。
主要结局
对于主要结局指标，加温组发热发生率低于室温组：15.5%（17/110）vs 30.9%（34/110），相对风险（RR）为 0.5（95% CI 0.298～0.840，p=0.007；图2A）。然而，这一差异未达到效能分析中预设的60%降低的最小临床意义差值。基于观察到的发生率和样本量（n=110）进行事后效能分析显示统计效能为0.776。KaplanMeier分析（图3）显示，与室温组相比，加温组产妇出现发热的时间显著延迟（logrank p=0.029）。由于两组中发热的产妇均不足50%，无法估算发热发生的中位时间。风险比（HR）为0.528（95% CI 0.308～0.905；加温组vs室温组），提示局麻药液加温可使产时发热发生随时间风险降低47.2%。
次要结局与其他结局
最高体温：加温组最高体温中位数更低，为37.4℃（IQR 37.2～37.7℃）vs 37.6℃（IQR 37.3～38.0℃），中位数差值0.2℃（95% CI 0.3~0.1℃，p=0.006；图2B）。镇痛后6小时的体温趋势见图4。线性混合模型（LMM）分析显示存在显著的时间×组交互效应（p=0.005），证明两组体温曲线不同。
两组寒战发生率无差异（10.9%[12/110] vs 14.5%[16/110]；RR 0.75；95% CI 0.372～1.511；p＞0.05；表2）。
在其余次要结局及其他评估结局中，包括阻滞特征、局麻药用量、产程时长、新生儿结局以及产妇不良事件，室温组与加温组之间均无统计学显著性差异（表3）。
讨论
本研究初步发现，硬膜外局麻药液加温可使产时发热发生率降低约50%（15.5% vs 30.9%）。尽管绝对风险降低了15.4%，这一数值与预试验中观察到的差异相近，但相对风险降低并未达到研究预设的60%这一具有临床意义的差异阈值。时间-事件分析得出HR为0.528（95% CI 0.308～0.905），表明加热硬膜外局麻药液可使产时发热风险降低47.2%。这些研究结果突显了加热局麻药液这种简单且低成本的物理措施，用来降低硬膜外分娩镇痛发热发生率的潜在价值。综上研究结果表明，该干预措施值得进一步探索。
母体高热会损害胎儿神经功能，可能导致不良结局，如胎儿窘迫、新生儿惊厥、Apgar评分较低、肌张力低下以及对辅助通气的需求增加。产科与麻醉医师已探索了多种措施来预防或治疗硬膜外相关发热，包括给予对乙酰氨基酚、糖皮质激素、催产素加速产程以及局麻药中添加右美托咪定。然而，围产期使用辅助药物引发了对母胎潜在风险的合理担忧，限制了其临床适用性。与这些药物方法不同，本研究通过调整局麻药液的温度来针对内在的体温调节机制，为发热提供了一种非药物的替代方案。
硬膜外腔和脊髓背角之间仅隔有薄层硬脊膜与脑脊液，而脊髓背角分布大量温度敏感神经元。硬膜外脑脊液界面的温度变化可能会短暂影响浅层神经元。有研究表明，在主动脉手术中，向硬膜外输注4℃生理盐水可将脑脊液温度降至24℃。同时，已有研究表明硬膜外局麻药液的温度会对体温调节产生影响。本研究证实，加温（37℃）用于硬膜外分娩镇痛的局麻药可降低产时发热的发生率和风险，但本研究并未通过测量硬膜外腔或脑脊液温度来验证其潜在机制。
尽管存在这一局限性，本研究仍为ERMF的调控机制提供了新见解。母体细胞因子和硬膜外镇痛本身在ERMF的发病机制中得到充分研究。包括局麻药在内的硬膜外镇痛会引发无菌性炎症反应，该机制一直是广泛讨论的话题。然而，在非产科手术或剖宫产手术中实施硬膜外镇痛，并不会出现体温升高，反而出现体温下降。这表明，分娩本身是ERMF发生的一个必要前提条件，但仅凭分娩无法解释产时发热，因为在未使用硬膜外分娩镇痛的自然分娩中，此类发热的发生率较低。因此，无法用单一机制来解释ERMF。自然分娩本身带来的产热增加，以及硬膜外阻滞引发的体温调节紊乱，可能是导致ERMF两个关键决定因素，而硬膜外局麻药液温度则是体温调节的调节因素。
目前，对于产时发热的定义尚无普遍认可的标准。本研究使用红外体温计测量双耳的鼓膜温度，因为已有研究表明，鼓膜温度与核心体温（肺动脉温度）存在可靠的相关性。考虑到产妇侧卧位和耳毛遮挡可能会人为导致鼓膜温度升高，本研究通过选取双侧读数中较低的数值进行后续的体温调节分析，以实现测量方法的标准化。任何鼓膜温度测量值 ≥38 ℃的情况均被归为产时发热。此外，该研究仅纳入初产妇，这可能导致相对较高的产时发热发生率（30.9%）。
Sviggum等人开展的一项纳入54例产妇的随机对照研究观察到，在硬膜外分娩 镇痛中使⽤ 37℃的布⽐卡因和芬太尼并未降低产时发热的发⽣率。本研究结果与该研究存在差异，可能由多个因素导致。首先，在Sviggum等人的研究中，样本量是以镇痛起效时间为主要结局指标计算得出，最终用于统计分析的样本每组仅25例，显著少于本研究。其次，Sviggum等人研究测量的是口腔温度，而本研究采用的是鼓膜测温。与金标准肺动脉温度相比，鼓膜温度的准确性高于口腔温度。既往一项研究表明，在同一人群中，户外运动前鼓膜温度比口腔温度高0.64±0.67℃，运动后则高出0.99±1.21℃。鉴于分娩可视为一种体力消耗活动，依靠口腔温度测量可能会大幅低估产时发热的发生率，这也解释了Sviggum等人研究报道中发热发生率更低的原因。此外，Sviggum等人的研究在报告初始与最终测量的温差存在不一致。在正文中，作者指出体温组与室温组从基线到终点的温度变化无显著差异（0.2±0.4℃ vs 0.4±0.6℃，p=0.09），但同一研究的表3将室温组的温差报告为0.5±0.6℃，这让人对数据呈现的内部一致性产生质疑。
在另一项研究中，Balon等人将硬膜外分娩镇痛用的局麻药放在手术服口袋中加温，与室温局麻药（27.8℃ vs 22.1℃）相比，两组的产时发热发生率无显著差异。若干因素可解释这些结果：首先，加热后的药液实际温度仍显著低于正常体温水平；其次，单次给药的局麻药剂量可能不足以产生可检测到的差异。此外，该研究未详细说明体温测量的部位和频率，从而限制了对其他相关影响因素的进一步探究。
与先前的研究不同，本研究并未显示37℃ 局麻药能带来更快的镇痛起效时间。这种差异的可能原因是本研究使用的初始剂量更低（10mL），而且罗哌卡因浓度仅为0.075%，这在一定程度上减弱了温度对镇痛起效时间、感觉阻滞平面、Bromage评分、PCEA需求频率、阻滞平面恢复时间以及局麻药用量的影响。
此外，本研究还表明，加温局麻药液不会延长产程时间，也不会对新生儿健康状况产生影响（5分钟Apgar评分、脐动脉血气分析的pH和BE值）；产妇的安全性也得到证实，与室温对照组相比，产妇并未出现瘙痒、呕吐或尿潴留等不良反应增加的情况。这些结果验证了加温局麻药液作为分娩镇痛方案中安全辅助措施的地位。
本研究也存在局限性。首先，本研究的样本量相对较小。尽管预试验显示RR降低了60%，但研究数据表明实际差异位于29.8%～84.0%的95% CI内。其次，研究样本仅为中国女性，这限制了研究的外部有效性，因此需要开展针对不同人群的多中心试验以评估普遍性。从机制角度，本研究未检测IL6、TNFα等炎症细胞因子以探索潜在机制，也未进行羊水分析和病理检查以排除亚临床绒毛膜羊膜炎。未来的研究应纳入炎症标志物分析和全面的感染检查，以明确这一差异。
结论
尽管本研究发现，在硬膜外分娩镇痛中使用加温至37℃的局麻药可使产妇体温升高发生率降低50%，但这一降幅未达到本研究预设的60%的降低阈值。该研究结果应推动开展进一步研究，以明确该干预措施的效果大小和潜在的机制。
参考文献：
Wei HC, Cao Y, Wu XY, et al. Effect of Local Anesthetic Solution at Different Temperatures for Epidural Labor Analgesia on Intrapartum Fever: A Randomized Clinical Trial. Anesth Analg. 2026;143(4):829-837. doi:10.1213/ANE.0000000000008041