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2026年10月31日至11月3日，经导管心血管治疗年会（TCT 2026）将在美国圣地亚哥举行。本次大会中南大学湘雅二医院团队将报告四例高难度心血管介入病例，涵盖pVAD支持下的左主干CTO再通、混合机制三尖瓣反流的TEER治疗、TAVR术中双侧冠状动脉烟囱支架置入，以及主动脉根部重建术后右冠窦闭塞条件下的非冠状动脉窦枢轴置入。这些病例为复杂冠脉病变与瓣膜介入的临床决策提供了实用参考。
1. 左主干CTO再通中顺行-逆行导丝升级在左心室辅助装置支持下的应用
病例摘要
一名71岁男性，表现为劳力性胸闷1年，心绞痛加重1个月。冠状动脉造影显示严重多支冠状动脉病变，包括左主干（LM）慢性完全闭塞（CTO）。超声心动图（ECG）显示严重左心室功能障碍，射血分数（LVEF）为25%。该患者在经皮心室辅助装置（pVAD）支持下成功接受了高危左主干CTO逆行再通术，随后接受多支血管支架置入术。
病史
二尖瓣反流（轻-中度），三尖瓣反流（轻度）。
血管造影和/或其他检查
实验室结果显示pro-BNP升高（3135 pg/ml）。ECG显示LVEF 25%和中度二尖瓣反流。心脏MRI显示广泛心肌缺血，伴25-75%透壁梗死和65%存活心肌。冠状动脉造影显示严重左主干开口CTO，弥漫累及左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠状动脉（RCA）。
手术过程
患者拒绝外科血运重建（CABG）。心脏团队建议在机械循环支持下进行高危经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。经右股动脉置入pVAD（NyokAssistTM，magAssist，中国苏州），运行4小时14分钟。利用经RCA侧支的逆行途径，成功通过左主干CTO。血管内超声（IVUS）识别出严重LAD和LCX开口狭窄合并严重钙化。连续球囊扩张后，在LAD置入两枚药物洗脱支架，在LCX置入两枚。最终造影显示所有治疗血管支架扩张良好且TIMI 3级血流。整个过程中血流动力学保持完全稳定。
结论
本病例表明，在严重左心室功能障碍和左主干CTO患者的高危复杂PCI过程中，pVAD提供了必要的血流动力学保护，使安全且完整的血运重建得以实现。
2. 混合功能性及退行性三尖瓣反流的TEER治疗
病例摘要
一名进行性呼吸困难、心房颤动、慢性且NYHA IV级症状的患者因极重度三尖瓣反流入院。LVEF为58%。TEE显示混合退行性与功能性TR，伴两束 distinct 反流束。前间隔反流束主要由功能性TR伴隔瓣栓系所致。另一束后间隔反流束由后瓣脱垂合并隔瓣栓系所致。
病史
患者还患有冠状动脉粥样硬化性疾病、髂动脉夹层及既往肺结核。
血管造影和/或其他诊断检查
经胃短轴、中食管右室流入-流出道、X平面及多平面成像确认I型瓣叶形态，并界定两条不同的目标对合线。计划策略为前间隔区域置入两枚装置，后间隔区域置入一枚装置。
手术过程
采用DragonFly-T系统行T-TEER。第一枚0612装置跨前间隔对合线对齐，在X平面引导下捕获前瓣及栓系的隔瓣。释放后，前间隔和后间隔区域均残留反流束。第二枚0612装置置于第一枚附近，进一步减少功能性前间隔反流束。此时主要残余反流束来自后间隔区域。第三枚0612装置跨后间隔对合线定向。捕获脱垂的后瓣与受限的隔瓣在技术上具有挑战性，因其处于不同水平和运动模式。经反复多平面确认双侧瓣叶插入后，装置缓慢关闭并释放。最终TEE显示显著的瓣环重塑，TR从极重度降至轻-中度，平均跨瓣压差为1 mmHg。
结论
混合机制TR应根据每个反流口的主要机制进行治疗。序贯前间隔和后间隔DragonFly-T置入实现了有效的TR减少，且残余压差较低。
3. TAVR期间双侧冠状动脉烟囱支架置入
病例摘要
患者为68岁男性，劳力性胸痛和呼吸困难8年，加重6个月。实验室检查显示NT-proBNP显著升高，而肾功能和肝功能可接受干预。术前超声心动图证实重度主动脉瓣狭窄，峰值流速6.03米/秒，平均跨瓣压差92 mmHg，主动脉瓣面积0.56 cm2。LVEF为45%。CT尺寸测量显示瓣环直径约26mm，瓣环面积520.1 mm2。窦管交界低且窄，所有Valsalva窦直径均小于30 mm。CT图像还显示严重钙化，主要位于瓣叶。左、右冠状动脉均具有长瓣叶、相对较低的开口高度以及非常小的VTC距离（左侧2.6 mm，右侧1.4 mm）。
血管造影和/或其他诊断检查
冠状动脉造影显示左、右冠状动脉均无明显狭窄。
手术过程
手术以股动脉穿刺和血管通路建立开始。跨过主动脉瓣后，首先置入并优化左冠状动脉支架。并将一枚DES预置于RCA，同时将一枚球囊置于左冠状动脉系统。在180 bpm快速起搏下使用20毫米NuMED球囊进行球囊预扩张。26毫米瓣膜在体外组装。瓣膜定位有意采取保守策略，26毫米瓣膜欠充盈2毫升，并在180 bpm起搏下于2/8至3/7位置释放。鉴于术前解剖和造影发现，左、右冠状动脉烟囱支架均被置入。IVUS和最终造影显示瓣膜置入及烟囱支架置入后结果良好。术后超声心动图显示瓣膜功能良好，无残余压差，无反流。3年随访显示患者状况良好。
结论
这是一例三叶式主动脉瓣，伴严重钙化和极高的双侧冠状动脉风险，需要同时保护双侧冠状动脉。该手术最终需要置入双侧冠状动脉烟囱支架，技术上复杂。
4. 主动脉根部重建术后右冠状动脉窦闭塞情况下非冠状动脉窦枢轴置入TAVR
病例摘要
一名56岁男性在A型主动脉夹层手术后一个月出现重度主动脉瓣反流，手术包括主动脉窦重建、升主动脉及全主动脉弓人工血管置换、降主动脉覆膜支架置入和CABG。超声心动图显示重度AR伴瓣叶脱垂。CT显示三叶式、轻度钙化瓣膜，瓣环27.3 mm，LVOT呈喇叭状，窦管交界23.6 mm，升主动脉人工血管23.4 mm。外科窦重建已使右冠状动脉窦闭塞。
病史
患者有高血压、、胸腔积液、既往腔隙性梗死及NYHA II级症状。
血管造影和/或其他诊断检查
超声心动图显示重度主动脉瓣反流，伴主动脉瓣叶脱垂。计算机断层扫描显示三叶式主动脉瓣，仅轻度瓣叶增厚，无明显瓣上钙化。瓣环直径为27.3 mm。左心室流出道呈喇叭状构型，在瓣环下方2、4和6 mm处分别测量为27.5 mm、29.0 mm和29.9 mm。
血管造影和/或其他诊断检查图像
手术过程
由于右冠状动脉窦已闭合，需要三个基于窦的锚定元件的专用AR瓣膜（如J-Valve或JenaValve）被认为不适用。经右股动脉输送一枚31 mm自膨胀瓣膜。采用非冠状动脉窦枢轴置入技术，以非冠状动脉窦作为主要枢轴，以瓣上外科人工血管作为额外锚定区。在非冠状动脉窦切线位视图下，瓣膜被扩张至可回收极限。释放前评估位置、轴向对齐、框架形态和尺寸选择。非冠状动脉侧保持在瓣环平面上方或下方2 mm以内，框架轻度向内收窄，而对侧保持在LVOT内小于12 mm。在确认稳定的同轴性和锚定三角后，瓣膜被释放且无移位。最终造影显示瓣膜位置稳定、扩张满意，无重大并发症。
结论
在复杂根部重建术后的单纯AR中，当一个窦闭塞时，依赖窦的专用装置可能不适用。使用非冠状动脉窦和瓣上人工血管作为替代锚定结构的NCPI使自膨胀瓣膜得以稳定置入。