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摘要
神经母细胞瘤是儿童最常见的颅外实体恶性肿瘤，通常起源于肾上腺髓质或椎旁交感神经链。虽然胸腔内神经母细胞瘤并不常见，但累及下胸段交感神经链的病例尤为罕见，已报道的胸部肿瘤多起源于后上纵隔，而非下部椎旁区域。我们报告了一例10月龄男婴，其被为起源于T12水平椎旁区域的胸腔内神经母细胞瘤；由于该病罕见且临床表现缺乏特异性，诊断面临挑战。本病例强调，在婴儿胸腔内肿块的鉴别诊断中，应考虑神经母细胞瘤。
1｜引言
神经母细胞瘤是儿童最常见的颅外实体肿瘤，约占所有儿童癌症的7%–10%，以及该人群癌症相关死亡的15%。其最常起源于肾上腺，但也可起源于颈部、胸部和盆腔等其他部位的交感神经系统。神经母细胞瘤的临床表现差异很大，通常取决于肿瘤的位置、大小以及是否存在转移。常见体征包括腹部肿块、疼痛，以及发热或体重减轻等全身症状。然而，在无转移的情况下，很少仅表现为反复喘息或持续性肺部阴影等呼吸系统症状。
肾上腺神经母细胞瘤很少向上延伸并压迫胸部结构。一旦发生，通常会对邻近器官产生明显的占位效应，导致膈肌抬高和肺不张等呼吸系统并发症。
我们在此报告一例婴儿病例，其神经母细胞瘤起源于下胸段交感神经链，完全位于胸腔内。本病例报告强调，对于主要表现为呼吸系统症状的婴儿，诊断神经母细胞瘤存在临床挑战。本病例中观察到的反复喘息和持续性影像学阴影，最终被证实与胸腔内神经母细胞瘤有关，该肿瘤对下胸部结构产生了占位效应。
2｜病例介绍
患儿为10月龄男婴，足月出生，父母为一级近亲。产前及围生期过程正常。出生时，因新生儿呼吸窘迫入住NICU（新生儿重症监护病房），并接受CPAP（持续气道正压通气）支持8 h。随后逐渐改为鼻导管吸氧，按新生儿暂时性呼吸急促诊治，于生后3天在无需补充氧气、可经口喂养的情况下出院回家。最初的CXR（胸部X线片）显示非特异性网状颗粒状改变，未发现肿块。
患儿因LRTIs（下呼吸道感染）反复住院而接受评估。其共住院3次，首次住院时为3月龄。此次就诊时，患儿出现咳嗽及呼吸做功增加，并发现低氧血症和喘息。其因多种病毒（腺病毒、乙型流感病毒及鼻病毒）感染所致的细支气管炎入住PICU（儿童重症监护病房），所需最高级别的呼吸支持为经鼻高流量氧疗。CXR显示右上肺野和左下肺野模糊阴影。出院后，患儿完全恢复，无咳嗽、喘息或呼吸急促。
第2次住院发生于8月龄。患儿因鼻病毒LRTI及病毒诱发性喘息加重入院。其存在呼吸急促、喘息和低氧血症。CXR显示左侧心旁阴影（图1A）。患儿接受吸氧、支气管扩张剂、全身性糖皮质激素及口服抗生素治疗，但仅部分缓解。出院时无需补充氧气。
然而，出院后，其母亲报告患儿在随后2个月内间歇出现咳嗽、喘息和呼吸急促。咳嗽以干咳为主，对支气管扩张剂反应不佳。其饮用稀液体时还会发生呛咳。
患儿于10月龄时第3次住院。其呼吸道病毒PCR结果为阴性。患儿无反复呕吐、腹泻、反复耳部感染、鹅口疮或体重减轻史，也无目击的异物呛入史。家族史中值得注意的是，其一名兄弟有反复LRTIs及慢性误吸综合征。
第3次就诊查体时，患儿咳嗽伴湿性痰鸣音，但无呼吸窘迫。双侧可闻及哮鸣音，左后下肺野呼吸音减弱。其余查体无明显异常，未触及腹部肿块。血液检查未见令人担忧的异常。CXR（图1B）显示左下肺野心旁持续性阴影。
鉴于临床及影像学异常持续存在，为进一步评估该阴影，进行了胸腹部增强CT（图2）。CT显示左上腹部巨大肿块，自肾脏延伸至同侧膈肌。病灶内部可见粗大钙化，增强后呈不均匀强化。左侧肾上腺未能单独显示，提示肿块可能起源于肾上腺。上述表现提示神经母细胞瘤。同时可见因左侧膈肌抬高所致的左下肺叶不张。
进一步检查发现尿儿茶酚胺升高（VMA/Crea比值：117.2 mmol/mol [0.0–10.7]，HVA/Crea比值：205.3 mmol/mol [0.0–20.2]）。MRI显示左侧肾上腺区/腹膜后巨大实性肿块，内部信号不均匀、包膜较完整、呈分叶状并有强化，大小约为6.0 × 6.9 × 8.2 cm。影像学最初怀疑其位于肾上腺区，但术中所见证实其完全起源于胸腔内椎旁区域。肿块在T2WI上呈高信号，在T1WI上呈等信号至轻度等信号，散在少量小片状高信号区，可能代表血液成分。肿块呈广泛弥散受限，其内少量非受限区域可能代表轻微的肿瘤间坏死。躯干影像学检查未见明确椎管内延伸（图3）。
这些表现符合原发性肾上腺神经母细胞瘤，未见进一步蔓延或转移。分期评估及切除手术在国外另一家医疗机构完成。肿块粗针穿刺活检证实为神经母细胞瘤，组织学表现为施万细胞间质贫乏、低分化。
分子分析显示近五倍体（5n），SNP芯片分析检出多条染色体的增益和缺失。FISH分析未检出MYCN扩增，亦未检出1p/q、11q或17q的节段性畸变。
骨髓检查及PET/CT均未发现转移证据。MIBG显像显示周边轻度摄取。
患儿被诊断为可手术切除的低危/中危神经母细胞瘤。随后进行了左侧开胸手术及根治性切除。胸腔内椎旁病灶位于左侧胸腔，紧邻左侧膈肌，大小为8 × 7 × 6.3 cm，自第5胸椎（T5）水平延伸至第1腰椎（L1）水平。
患儿术后恢复顺利。随访时，其仍处于缓解状态。患儿存在间歇性病毒诱发性喘息，使用吸入性糖皮质激素和支气管扩张剂后控制良好，急性加重不频繁，间歇期症状完全消失。连续复查CXR仅显示轻微的支气管周围改变。
3｜讨论
本病例展示了婴儿神经母细胞瘤一种罕见且诊断具有挑战性的临床表现。以呼吸系统症状为主及持续性影像学异常，导致最初的诊断思路主要聚焦于肺部。初始影像学表现包括肺叶不张和持续性单侧胸部改变，最初被解释为慢性误吸或感染后遗改变等更常见的儿童呼吸系统疾病。然而，尽管进行了适当治疗，症状仍有残留，因此开展进一步检查，最终发现胸腔内神经母细胞瘤，导致气道受压及肺叶萎陷。
婴儿神经母细胞瘤的临床特征往往缺乏特异性。其影像学表现也可因起源部位、大小及与邻近结构的关系而不同。在本病例中，以呼吸系统症状为主的表现说明，胸部神经母细胞瘤可能伪装成原发性肺部疾病，尤其是在肿瘤起源于非典型椎旁部位时。
儿童神经母细胞瘤起源于已向交感神经分化方向定向的原始神经嵴细胞，因此可发生于交感神经链的任何部位。肾上腺髓质是最常见的起源部位，其次是肾上腺外腹膜后区域。胸部神经母细胞瘤占比较小，通常起源于沿上胸段交感神经链分布的后纵隔。起源于下胸段交感神经链的肿瘤尤为少见，这一非典型部位可能造成影像学特征重叠，掩盖原发起源部位，本例患儿即是如此。CT和MRI均无法清晰辨认同侧肾上腺，增加了诊断的不确定性，也展示了神经母细胞瘤定位中一种已知的影像学陷阱。
神经母细胞瘤的准确分期高度依赖影像学，目前采用INRGSS（国际神经母细胞瘤危险度分组分期系统）。INRGSS的建立旨在实现基于影像学的术前分期，不依赖手术所见。INRGSS根据有无IDRFs（影像学定义的危险因素）对肿瘤进行分类。在该系统中，L1期肿瘤为局限于单一身体间隔、无IDRFs的局限性病变；L2期肿瘤为伴有一项或多项IDRFs的局部区域性病变，如主要血管包绕、气道受压或椎管内延伸。M期表示远处转移性疾病，不包括区域淋巴结；MS期则指18月龄以下婴儿中，转移局限于皮肤、肝脏和/或骨髓的疾病。
根据本病例的术前影像学表现，肿瘤被分为INRGSS L2期。横断面影像学显示肿瘤对邻近胸部结构产生明显占位效应，包括左侧膈肌抬高及继发性左下肺叶不张，符合气道及肺受压表现。此外，肿瘤自T5延伸至L1，跨越胸腹交界处，增加了手术复杂性。未发现椎管内延伸、主要血管包绕或远处转移。这些表现强调了影像学在识别IDRFs、指导神经母细胞瘤危险度分层及手术规划中的关键作用。
神经母细胞瘤的胸部表现并不限于原发性胸部肿瘤。既往基于影像学的研究表明，腹部神经母细胞瘤可伴有胸腔积液等胸部继发改变，可能继发于膈肌刺激或淋巴回流受阻。这些发现进一步强调，在评估婴儿持续性或原因不明的胸部异常时，即使没有明显的胸部原发病灶，放射科医师也应保持广泛的鉴别诊断思路。
在本病例中，CXR作为初始影像学检查，发现了持续性异常，并促使进一步开展高级影像学检查。CT和MRI对于明确病灶特征、评估其椎旁起源以及与邻近胸腹部结构的关系至关重要。这种逐步推进的影像学检查方式强调了保持影像学警觉性及采用多模态影像学，对早期发现非典型神经母细胞瘤表现的关键作用，但也可能无法得出确切结论。
神经母细胞瘤的治疗高度个体化，反映了肿瘤位置、分期和生物学行为的显著异质性。治疗策略涵盖主动监测至多模式治疗，包括手术切除、化疗、放疗、干细胞移植及治疗。低危神经母细胞瘤通常表现为局限性疾病，尤其见于婴儿，其显著特点是具有自发消退的可能。对于经筛选、肿瘤较小且无症状的婴儿，可考虑密切观察，并定期进行连续影像学检查，从而避免手术干预。
对于较大的局限性肿瘤或婴儿期后确诊的肿瘤，手术切除仍是治疗的基石。对于18月龄以下婴儿，国际协作组目前正在研究对经筛选的局限性肿瘤采取观察策略；而对于有症状的患者，可给予有限疗程的化疗，不常规采用放疗或姑息性手术。
中危神经母细胞瘤的特征为转移累及范围有限，如婴儿的区域淋巴结或骨髓受累；通常采用化疗，并在可行时考虑手术切除。
高危神经母细胞瘤预后最差，通常表现为广泛转移，累及骨髓、骨、肝脏或肺。治疗需要强化多模式方案，包括诱导化疗、最大程度手术切除、清髓性化疗联合自体干细胞救援，随后进行包含免疫治疗的维持治疗。抗GD2单克隆抗体地努妥昔单抗已成为治疗的关键组成部分，并已显示可改善高危患者的无事件生存。
一项单中心20年经验研究表明，实施INRG分期系统与微创手术技术应用增加及手术时机更加标准化有关，尤其是在肾上腺外神经母细胞瘤中。重要的是，尽管手术方式不断发展，手术在神经母细胞瘤治疗中的总体作用并未改变，这反映出手术策略对基于影像学的危险度分层进行了调整，而非减少手术参与。
神经母细胞瘤的预后差异很大，取决于诊断年龄、疾病分期、影像学特征及肿瘤生物学等多种因素的共同作用。18月龄以下婴儿的结局通常明显更好，尤其是在无转移性疾病的情况下。基于影像学的分期在预后判断中发挥关键作用，因为无远处播散的局限性或局部区域性肿瘤与良好的生存结局相关。肿瘤生物学可进一步细化风险评估，无MYCN扩增且不存在涉及1p、11q或17q的节段性染色体畸变，提示预后良好。幸运的是，本例患儿年龄小、疾病局限、分子特征良好且成功完成完整切除，这些因素共同促成其被归类为低危至中危神经母细胞瘤。这些有利预后特征有助于治疗决策、成功完成肿瘤完整切除，并获得极佳的早期临床结局。
4｜局限性
起源于下胸段交感神经链的神经母细胞瘤罕见，导致可供比较的影像学资料有限，也限制了影像学结论的广泛推广。此外，目前尚无长期随访影像学资料，无法评估迟发性治疗相关改变或晚期复发模式。尽管如此，本病例仍为这一少见解剖部位的表现提供了有价值的影像学认识，并强调了评估婴儿持续性或非典型胸部异常时的重要影像学注意事项。
我司神经母细胞瘤410基因+染色体拷贝数变异检测采用NGS方法，检测指南及专家共识推荐的染色体节段变异和倍性，以及基因变异，用于辅助危险度分层，预后评估，同时预测可能获益的靶向、免疫及化疗方案，提示肿瘤遗传风险。
参考文献
Hamad SG, Bachir R, Kammouh H, Khedr H, Rezqalla JA, Al-Mashhadani MA. An Unusual Cause of Persistent Wheeze in Infancy: Intrathoracic Neuroblastoma of the Lower Thoracic Sympathetic Chain. Case Reports in Pulmonology. 2026;2026:7447342. doi:10.1155/crpu/7447342.